Июнь 2020
08 Июнь 2020
Туберкулёз и вредные привычки
- Подробности статьи
ТУБЕРКУЛЕЗ И ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ.
В начале 20-го века было доказано, что по мере увеличения распространенности алкоголизма и увеличения продукции алкоголя увеличивается заболеваемость туберкулезом. В настоящее время алкоголизм и бытовое пьянство наблюдается у более половины всех больных активным туберкулезом, причем у мужчин в 15 раз чаще. Проблема алкоголизма, наркомании, табакокурения и сопутствующего им туберкулеза очень актуальна. Лица с сочетанной патологией (туберкулез и алкоголизм, туберкулез и наркомания) представляют большую эпидемиологическую опасность. Эта ситуация обусловлена следующими причинами:
1. Деградация личности, психическое угнетение, депрессии;
2. Антисанитарные условия жизни, несоблюдение элементарных правил гигиены;
3. Социальная дезадаптация;
4. Токсическое нарушение обмена веществ, токсическое поражение внутренних органов;
5. Позднее обращение за медицинской помощью, пренебрежение рекомендациями врачей, отказы от профилактического лечения;
6. Высокий риск инфекционных болезней (ВИЧ, гепатиты, венерические).
У подавляющего большинства первично заболевание алкоголизмом, а позднее развивается туберкулез. Среди больных туберкулезом и алкоголизмом лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза наблюдается значительно чаще, чем у пациентов, не страдающих алкоголизмом. Это косвенное свидетельство того, что лечение таких больных предпринималось неоднократно и столько же раз они уклонялись от него. Особенно велика распространенность алкоголизма среди больных хроническим деструктивным туберкулезом легких.
ФАКТОРЫ ВЗАИМОСВЯЗИ АЛКОГОЛИЗМА, НАРКОМАНИИ, ТАБАКОКУРЕНИЯ И ТУБЕРКУЛЕЗА.
1. Поражение бронхолегочной системы при алкоголизме, наркомании (в основном опиумной), табачной зависимости обусловлено непосредственным токсическим действием выделяющихся через дыхательные пути алкоголя и наркотиков, в том числе продуктов их метаболизма, никотина, табачных смол на эпителий бронхов, что нарушает функцию самоочищения бронхов и способствует развитию бронхитов.
2. Растворение в легких веществ, необходимых для нормального их функционирования и защиты – сурфактанта, а1-антитрипсина.
3. Резкое снижение местной и общей резистентности (невосприимчивости к болезням) за счет угнетения иммунных клеток, уменьшения антителообразования, снижения синтеза иммуноглобулинов и других факторов иммунитета.
4. Изменения личности и неадекватные реакции на изменение состояния, преобладает эйфорическое отношение к болезни;
5. Длительная туберкулезная интоксикация астенизирует нервную систему и может вызвать стойкое влечение к алкоголю, наркотикам.
6. Изменения внутренних органов и обмена веществ на фоне ненормальных условий питания, изменений в печени.
Регулярный приём алкоголя или наркотических препаратов не только нарушает гомеостаз организма, приводит к токсическим поражениям печени, мозга и поджелудочной железы, но и ведёт к деградации личности, снижению критики и, как правило, снижению уровня жизни. Всё это в сочетании с нередкими контактами с асоциальными личностями приводит к высокому риску заражения туберкулёзом. У ранее переболевших туберкулёзом людей при регулярном злоупотреблении алкоголем наблюдаются рецидивы процесса (повторные случаи заболевания). Лица, страдающие хроническим алкоголизмом, часто уклоняются от профилактических осмотров. Алкоголик или наркоман сам достаточно поздно обращается к врачу, поскольку недомогание, слабость он считает проявлением похмельного синдрома или абстиненцией, а появление кашля объясняет себе курением. У больных туберкулёзом, злоупотребляющих алкоголем, как правило, выявляют распространённые деструктивные процессы, а алкоголизм препятствует проведению эффективного лечения. Вследствие этого происходит увеличение количества таких лиц в противотуберкулезных диспансерах, особенно в группе с хроническими процессами.
При возникновении туберкулеза резко ухудшается течение алкоголизма, быстро формируются его тяжелые стадии с выраженной психопатизацией, деградацией личности и социальной запущенностью. Запои принимают упорный характер, более тяжелым становится синдром похмелья. Туберкулезная инфекция является дополнительным отягощающим фактором, способствующим возникновению алкогольных психозов. Основную роль в их развитии играют обострения туберкулезного процесса. На учёт в психоневрологический диспансер попадают лица с тяжёлыми формами алкоголизма, тогда как истинная доля алкоголиков среди больных туберкулёзом остаётся фактически неизвестной.
Одна из основных причин неблагоприятного течения туберкулеза легких при алкоголизме и наркотической зависимости – неполноценное лечение из-за недисциплинированности больных, досрочной выписки за нарушение режима. Химиотерапия этих больных требует тщательного контроля. Они крайне плохо излечиваются в амбулаторных условиях, поскольку не способны регулярно принимать лекарственные препараты. Приём алкоголя или наркотиков в стационаре, нарушения режима и хулиганство нередко приводят к выписке больного, перерыву в лечении и дальнейшему прогрессированию процесса. После излечения туберкулеза у таких больных наблюдаются выраженные остаточные изменения в легких, что создает условия для возникновения рецидивов заболевания.
Множественные сопутствующие заболевания при алкоголизме ограничивают выбор оптимальных комбинаций противотуберкулезных препаратов из-за противопоказаний к их применению, поэтому при комбинированном заболевании необходима индивидуализация химиотерапии с учетом характера сопутствующей соматической патологии.
Чтобы вернуть больного туберкулезом в сочетании с алкоголизмом, наркоманией к здоровой жизни, вновь сделать его полноценным человеком, недостаточно усилий только врача. Необходимо желание самого больного, помощь и участие близких, сотрудников, окружающих.
подготовила зав. ТЛО №2 ГУЗ «ЛОПТД»
ЯКОВЛЕВА Н.И.
БУДЬТЕ ЗДОРОВЫ!
Читать далее
Иммунодиагностика туберкулёза
- Подробности статьи
Иммунодиагностика туберкулеза.
_____________________________________________________________
Анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу, начиная с 90-х годов XX века, свидетельствует о подъеме эпидемии заболевания. Отмечается значительное увеличение заболеваемости как населения в целом, так и детей, особенно в группах риска. Число впервые инфицированных детей (с латентной туберкулезной инфекцией) за последнее десятилетие увеличилось более чем в 2 раза и составляет в ряде территорий России около 3%всего детского населения. Показатели заболеваемости туберкулезом в группах риска превышают общие показатели в 10 раз. В связи с этим совершенствование мероприятий по раннему выявлению, диагностике и профилактике заболевания в наиболее рискующих группах населения является важной задачей фтизиатрии.
В детском возрасте, в условиях массовой вакцинопрофилактики против туберкулеза, возникают трудности дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии (реакция Манту 2ТЕ положительна во всех случаях); среди детей старшего возраста, подростков и взрослых большинство лиц уже инфицировано МБТ и использование только туберкулинодиагностики с применением пробы Манту затрудняет раннее выявление заболевания туберкулезом.
В Российской Федерации разработан и зарегистрирован новый препарат для аллергодиагностики туберкулеза – аллерген туберкулезный рекомбинантный (АТР) в стандартном разведении, предназначенный для повышения качества диагностики туберкулезной инфекции. Аллерген туберкулезный рекомбинантный или препарат Диаскинтест дает кожную реакцию только на присутствие активной туберкулезной инфекции в организме человека.
Согласно приказу Министерства Здравоохранения Российской Федерации № 124 Н от 21.03.2017г. « Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза» в Российской Федерации детям в возрасте от 1 до 7 лет (включительно) проводится иммунодиагностика с применением пробы Манту с 2ТЕ.Детям и подросткам с 8 до 17 лет (включительно) проводится иммунодиагностика с применением препарата Диаскинтест.
Детям из групп высокого риска по заболеванию туберкулезом, не подлежащим диспансерному учету у фтизиатра: больные сахарным диабетом, язвенной болезнью, больные с хроническими неспецифическими заболеваниями бронхолегочной системы и почек; больные ВИЧ-инфекцией; больные , длительно получающие иммуносупрессивную терапию, проба с АТР (Диаскинтест) проводится 2 раза в год в условиях медицинской организации общей лечебной сети. При необходимости проводят пробу Манту с 2ТЕ. Допускается одновременная постановка проб на разных руках. Не рекомендуется проведение только пробы с АТР (без пробы Манту) детям в возрасте до 7 лет включительно. Проба Манту необходима для отбора лиц на ревакцинацию БЦЖ (6-7 лет).
Результат пробы Манту через 72 часа оценивает врач или специально обученная медицинская сестра, регистрируя в медицинских документах наличие инфильтрата или гиперемии.
Реакция считается:
- отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (папулы) или гиперемии или при наличии только уколочной реакции (0-1 мм).
- сомнительной при инфильтрате размером 2-4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата.
- положительной при наличии инфильтрата диаметром 5мми более.
- гиперэргическими у детей и подростков считаются реакции с диаметром инфильтрата 17 мм и более, а так же везикуло- некротические реакции и/или лимфангит. Усиливающейся реакцией на туберкулин считают увеличение инфильтрата на 6 мм и более по сравнению с предыдущей реакцией.
Результат пробы АТР так же оценивается через 72 часа.
Реакция считается:
- отрицательной – при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или наличии уколочной реакции до 2-3 мм (возможно в виде «синячка»);
- сомнительной – при наличии гиперемии любого размера без инфильтрата;
- положительной – при наличии инфильтрата (папула) любого размера;
- гиперэргические реакции – при размере инфильтрата 15 мм и более, при везикулонекротических изменениях и/или лимфангите.
По результатам иммунодиагностики для дальнейшего обследования в целях исключения туберкулеза и диагностики латентной туберкулезной инфекции в течении 6 дней с момента постановки пробы Манту на консультацию фтизиатра направляют детей :
- с впервые выявленной положительной реакцией на туберкулин (папула 5 мм и более) не связанной с предыдущей иммунизацией против туберкулеза;
- с длительно сохраняющейся (4 года) реакцией на туберкулин (инфильтрат 12 мм и более);
- с нарастанием чувствительности к туберкулину у туберкулинположительных детей – увеличение инфильтрата на 6 мми более;
- с увеличением реакции на туберкулин менее чем на 6 мм, с образованием инфильтрата 12 мм и более;
- с гиперэргической реакцией на туберкулин- инфильтрат 17 мм и более, везикулонекротические реакции и/или лимфангит;
- с сомнительными и положительными реакциями на АТР.
Противопоказаны внутрикожные пробы:
1.При острых кожных заболеваниях.
2.При острых, хронических инфекционных заболеваниях в период обострения.
3.При аллергических заболеваниях в период обострения.
4.Во время карантина по детским инфекциям в детских коллективах.
5.При индивидуальной непереносимости туберкулина или АТР.
Детям, направленным к фтизиатру, рекомендуется проведение дополнительных методов обследования: общие анализы крови и мочи, лучевые методы обследования, а так же , при необходимости проведение микробиологических методов исследования биологического материала (мокрота, моча и др.).
Положительный результат на пробу с АТР предполагает наличие в организме пациента популяции активно метаболизирующих МБТ, что может привести к заболеванию. В этой связи рекомендуется всем пациентам с положительными результатами на пробу с АТР компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки для подтверждения или исключения туберкулеза органов дыхания.
В настоящее время актуально стоит вопрос о нежелании родителей использовать детям пробу Манту и Диаскинтест , так как это инвазивные методы диагностики туберкулезной инфекции. При отказе родителей (законных представителей ) ребенка от внутрикожных проб (Манту и Диаскинтест), возможно применение альтернативных методов обследования с целью исключения туберкулеза у ребенка.
Альтернативным методом обследования является Тест Т-SPOT.ТВ.- количественное обнаружение лейкоцитов, вырабатывающих гамма-интерферон в качестве реакции на белки МБТ. Зарегистрирован в РФ 2012г. Диагностический тест проводится in vitro, чувствительность теста 98,8%, специфичность 99%. Не зависит от вакцинации БЦЖ. Превосходит по клинической эффективности туберкулиновую кожную пробу.
Для проведения Т-SPOT.TB. осуществляется забор крови из вены. Тест проводится в течение 32 часов после забора крови, полностью контролируется лабораторией. И, это очень важно, требуется только один визит пациента в отличии от кожных тестов, которые требуют два визита с интервалом 72 часа.
Тест T-SPOT.TB. используется при проведении скрининга среди пациентов, относящихся к группам риска по развитию туберкулеза(например ВИЧ-инфицированных). Кроме того T-SPOT.TB. может использоваться в качестве дополнительного диагностического метода при обследовании пациентов с подозрением на туберкулез, при отрицательных результатах других диагностических тестов (у пациентов с аутоиммунными заболеваниями или получающими иммуносупрессивную терапию). Отрицательный результат теста T-SPOT.TB. при отсутствии клинических симптомов заболевания (респираторного и интоксикационного характера, других локальных патологических проявлений) позволяет врачу-фтизиатру выдать справку об отсутствии у ребенка в настоящий момент активного туберкулеза.
Положительный результат указывает на активность туберкулезной инфекции и предполагает назначение КТ органов грудной клетки для исключения туберкулеза.
Использованная литература:
- Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации № 124 Н от 21.03.2017 г.« Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза».
- Клинические рекомендации «Выявление и диагностика туберкулеза у детей, поступающих и обучающихся в образовательных организациях» от 07.03.2017 г. Москва
- T-SPOT.TB. Инструкция по применению.
Детский фтизиатр ГУЗ «ЛОПТД» Л.А. Пономаренко
Читать далее