Июль 2021

методы раннего выявления

Подробности статьи

 

Методы раннего выявления туберкулеза среди взрослого населения.

Очень важным в предупреждении распространения туберкулезной инфекции является раннее выявление туберкулеза, когда еще отсутствуют выраженные клинические симптомы. В этом случаи выявляются ограниченные процессы, которые эпидемиологически менее опасны и благоприятно излечиваются.

С этой целью выявление больных туберкулезом осуществляется при скрининговых профилактических осмотрах на туберкулез следующими основными методами:

1. Флюорография (рентгенография) органов грудной клетки;
2. Исследование мокроты или другого материала на наличие микобактерий туберкулеза (микроскопия и посев);

В выявлении больных туберкулезом важнейшее место принадлежит флюорографическим осмотрам, которые осуществляются:

1. передвижными флюорографами, обеспечивающими плановые профилактические осмотры населения в городах и сельской местности, в первую очередь рабочих и служащих крупных предприятий, работников отдельных профессий (механизаторов, животноводов и др.);
2. стационарными флюорографами, как правило, в поликлиниках, что обеспечивает осмотр всех лиц, впервые обратившихся в данном году в поликлинику за медицинской помощью, а также некоторых контингентов населения в порядке плановых осмотров (школьников, лиц призывного возраста, людей, подлежащих ежегодному обязательному профосмотру, рабочих и служащих мелких предприятий и др.).

При помощи флюорографии можно своевременно обнаружить туберкулез легких у взрослых людей, так как некоторым формам, даже сопровождающимся бактериовыделением, и тем более малым формам нередко присуще бессимптомное течение.
За организацию профилактических флюорографических обследований и привлечение населения отвечают главные врачи поликлиник, медикосанитарных частей, здравпунктов, центральных районных больниц, участковых больниц, фельдшера фельдшерско-акушерских пунктов, санитарно-эпидемиологических станций. Планирование профилактических обследований проводится в соответствии с составом контингентов населения, которое подлежит флюорографии, и необходимой периодичностью обследований.

Проведение профилактических осмотров на туберкулез регламентировано на государственном уровне  постановлением Главного санитарного врача РФ от 22 октября 2013 г. N 60 «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ПРАВИЛ СП 3.1.2.3114-13 "ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА".

В Липецкой области обследование на туберкулез проводится ежегодно на основании Постановления Главного санитарного врача Липецкой области от 19 марта 2019 г. №8 «О мерах по обеспечению эпидемиологического благополучия по туберкулезу среди населения Липецкой области».

Настоящие санитарно-эпидемиологические правила (далее - санитарные правила) разработаны в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Санитарные правила устанавливают требования к комплексу организационных, лечебно-профилактических, санитарно-противоэпидемических (профилактических), дезинфекционных мероприятий, полное и своевременное проведение которых обеспечивает раннее выявление, предупреждение распространения заболеваний туберкулезом среди населения.

Соблюдение санитарных правил является обязательным для физических и юридических лиц.

Организация раннего выявления туберкулеза у населения старше 15 лет 

В целях раннего выявления туберкулеза у населения старше 15 лет прохождению профилактических медицинских осмотров подлежат граждане Российской Федерации, иностранные граждане и лица без гражданства.

Организация профилактических осмотров на туберкулез и контроль за их проведением осуществляются органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области охраны здоровья граждан.

Профилактические медицинские осмотры проводятся в массовом, групповом (по эпидемическим показаниям) и индивидуальном порядке в медицинских организациях по месту жительства, работы, службы, учебы или содержания в следственных изоляторах и исправительных учреждениях.

При проведении профилактических медицинских осмотров используются методы, методики и технологии проведения медицинского обследования.

Медицинскими организациями, обслуживающими взрослое население, обеспечивается проведение профилактических медицинских осмотров населения, прикрепленного к медицинской организации, с целью раннего выявления туберкулеза 1 раз в год.

По эпидемиологическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом) профилактические медицинские осмотры проходят 2 раза в год:

- военнослужащие, проходящие военную службу по призыву;

- лица, находящиеся в контакте с источниками туберкулезной инфекции, в том числе лица, осуществляющие сопровождение больных туберкулезом иностранных граждан;

- лица, снятые с диспансерного учета в медицинских противотуберкулезных организациях в связи с выздоровлением, в течение первых 3 лет после снятия с учета;

- лица, перенесшие туберкулез и имеющие остаточные изменения в легких, в течение первых 3 лет с момента выявления заболевания;

- ВИЧ-инфицированные;

- пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях;

- лица, состоящие в группе профилактического наркологического учета в связи с употреблением психоактивных веществ и препаратов;

- подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях;

- лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений, в течение первых 2 лет после освобождения;

- лица, по роду своей профессиональной деятельности имеющие контакт с контингентом подследственных и осужденных;

- лица без определенного места жительства.

По эпидемическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом) профилактические медицинские осмотры проходят 1 раз в год:

- больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы;

- больные сахарным диабетом;

- больные онкогематологическими заболеваниями;

- лица, получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию, блокаторы ФНО-а, генно-инженерные биологические препараты;

- иностранные граждане и лица без гражданства, в том числе осуществляющие трудовую деятельность на территории Российской Федерации, беженцы, вынужденные переселенцы;

- лица, проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц без определенного места жительства и занятий;

- работники учреждений социального обслуживания для детей и подростков;

- работники санаторно-курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных учреждений для детей и подростков;

- сотрудники медицинских организаций;

- работники организаций социального обслуживания для престарелых и инвалидов;

- работники организаций по переработке и реализации пищевых продуктов, в том числе молока и молочных продуктов, организаций бытового обслуживания населения, работники водопроводных сооружений;

- нетранспортабельные больные (обследование проводится методом микроскопии мокроты).

Во внеочередном порядке профилактический медицинский осмотр на туберкулез проходят:

- лица, обратившиеся в медицинские организации за медицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулезом;

- лица, обратившиеся за медицинской помощью в амбулаторно-поликлинические учреждения, поступающие на стационарное лечение, и лица, допущенные в детские медицинские организации в целях осуществления ухода за детьми, находящимися на стационарном лечении, если с даты последнего профилактического обследования на туберкулез прошло более года (при экстренном поступлении пациентов на стационарное лечение, профилактическое обследование на туберкулез, по возможности, проводится в условиях стационара);

- лица из окружения детей, имеющих изменения чувствительности к туберкулину ("виражных" детей), если с момента последнего флюорографического обследования прошло более 6 месяцев;

- лица, приезжающие из других территорий Российской Федерации для поступления на работу, на постоянное или временное проживание, если с момента последнего флюорографического обследования прошло более года;

- лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными, если с момента предыдущего флюорографического обследования прошло 1 год и более к моменту родов;

- граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу по контракту, если с момента последнего обследования прошло более 6 месяцев;

- лица, у которых диагноз "ВИЧ-инфекция" установлен впервые, если с момента последнего обследования прошло более 6 месяцев, а также инфицированные ВИЧ в стадии вторичных проявлений (4A - 4B) или инфицированные ВИЧ с низким уровнем CD4 лимфоцитов (менее 350 кл/мкл);

- абитуриенты при поступлении на обучение, в случае если с даты последнего профилактического обследования в целях раннего выявления туберкулеза прошел 1 год и более;

- лица без определенного места жительства - при любом обращении в учреждения социальной защиты или здравоохранения, если отсутствуют сведения о прохождении профилактического обследования на туберкулез или с момента последнего обследования прошло более 6 месяцев;

- лица, употребляющие психоактивные вещества и препараты, не входящие в группу профилактического наркологического учета, - при выявлении сотрудниками органов внутренних дел, при отсутствии сведений о профилактических осмотрах на туберкулез за последний год;

- иностранные граждане и лица без гражданства при обращении за получением разрешения на временное проживание на территории Российской Федерации, вида на жительство, гражданства или разрешения на работу в Российской Федерации.

Ответственность за организацию прохождения профилактических медицинских осмотров на туберкулез возлагается на руководство организации по месту работы, учебы лиц, подлежащих профилактическому медицинскому осмотру на туберкулез.

Перед флюорографическим обследованием должна быть проведена большая организационная и санитарно-просветительская работа в целях привлечения на осмотр наибольшего числа населения.

В случае обнаружения туберкулеза у этих контингентов населения им запрещается работать по данным специальностям.

Все лица, впервые обратившиеся в поликлинику, должны предъявить заключение о прохождении флюорографии в текущем году. Если при следующем посещении врача такое заключение не представлено, больного направляют на флюорографическое обследование и сведения о результатах вносят в историю болезни.

Подозрительными в отношении наличия туберкулеза могут быть жалобы: длительное время на слабость, потерю работоспособности, потливость, лабильность настроения, субфебрильную температуру (повышения вечером), похудание, кашель с небольшим количеством мокроты, покашливание, боли в грудной клетке, одышка, кровохарканье.

Туберкулез может маскироваться по течению под другие заболевания. К туберкулезным маскам можно отнести: рецидивирующие ОРЗ, ОРВИ; часто возникающие бронхиты, пневмонии (без эффекта от лечения); бронхиальную астму (без причины); плевриты; припухлость и боли в суставах (ревматизм не установлен); вегето-сосудистую дистонию; тиреотоксикоз (неподтвержденный эндокринологами); гриппоподобные состояния вне эпидемии; узловатую эритему, лимфаденит, длительный субфебрилитет.

Необходимо обследовать на туберкулез мигрантов (прибывших из других местностей), как семьи, так и влившихся в курируемые семьи. Представляют опасность по туберкулезу влившиеся в семьи члены, находившиеся в прошлом в исправительно-трудовых учреждениях.

При организации выявления туберкулеза у поликлинических и стационарных контингентов больных необходимо выполнять обязательный диагностический минимум обследования на туберкулез.

Диагностический минимум включает тщательную оценку клинического течения основного заболевания, по поводу которого обследуется или лечится больной. При этом следует обращать внимание на указания больного о ранее перенесенном туберкулезе и его лечении, на устойчивую гиперергическую чувствительность к туберкулину, на контакт с больными активным туберкулезом в настоящее время или в недавнем прошлом. Следует также обращать внимание на случаи инфицирования туберкулезом детей или подростков и повторные заболевания туберкулезом в семье больного. Необходимо проводить тщательное физикальное обследование больного.

При выявлении любой легочной патологии обязательным методом обследования больного является 3-кратное бактериологическое исследование мокроты, содержимого бронхов на МВТ, позволяющее выявить наиболее опасных в эпидемиологическом отношении больных туберкулезом. Необходимо сделать больному общий анализ крови, мочи, поставить туберкулиновую пробу Манту 2ТЕ ППД-JI и провести рентгенологическое или флюорографическое исследование. После этого при необходимости больного консультируют у фтизиатра или направляют на консультацию в противотуберкулезный диспансер.

Среди поликлинических контингентов следует выделить лиц со «следами» спонтанно излеченного туберкулеза и лиц, снятых с диспансерного учета, а также следующие категории:

1. лица с многократно повторяющимися заболеваниями верхних дыхательных путей;
2. больные с повторными, атипично протекающими или медленно рассасывающимися пневмониями;
3. больные с хроническими воспалительными заболеваниями легких;
4. лица, перенесшие экссудативный плеврит;
5. больные пылевыми профессиональными заболеваниями легких;
6. больные с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки или оперированные по поводу этих заболеваний;
7. больные сахарным диабетом или с хронической недостаточностью надпочечников;
8. больные, подлежащие длительной гормональной или лучевой терапии. Выделение указанных групп и систематические их обследования считаются одним из непременных условий своевременного обнаружения туберкулеза.

Лица пожилого и старческого возраста, нетранспортабельные больные вместо флюорографического обследования смотрятся на туберкулез 1 раз в год методом микроскопии мокроты при окраске по методу Циля—Нильсена 3-х кратно.  Широкое использование бактериологических исследований в общем комплексе организационных мероприятий позволяет дополнительно выявить от 10 до 20 % больных туберкулезом.

 

Врач-фтизиатр диспансерного отделения №1 С.П. Туровцева

 

Читать далее

Иммунодиагностика туберкулеза

Подробности статьи

 

Иммунодиагностика туберкулеза.

Диаскинтест и T-SPOT– инновации в диагностике туберкулеза у детей и подростков.

Туберкулез относится к особо опасным заболеванием и еще не ликвидирован ни в одной стране мира. Российская Федерация относится к числу стран мира с высоким бременем туберкулеза. Болеют туберкулезом не только взрослые, но и дети. Очень важно своевременно выявить заболевание и предупредить распространение инфекции. У детей можно выявить первичное заражение, когда инфекция попала в организм и еще не произошло заболевание. В связи с этим совершенствование мероприятий по раннему выявлению, диагностике и профилактике заболевания среди населения всех возрастов является важной задачей здравоохранения.

В детском возрасте, в условиях массовой вакцинопрофилактики против туберкулеза, возникают трудности дифференциальной диагностики поствакцинальной (прививочной после БЦЖ) и инфекционной аллергии (при заражении возбудителем), реакция Манту 2ТЕ положительна во всех случаях. Среди детей старшего возраста и подростков, большинство из которых уже инфицировано МБТ, использование только туберкулинодиагностики с применением пробы Манту не достаточно для выявления заболевания туберкулезом.

В Российской Федерации разработан и зарегистрирован препарат для диагностики туберкулеза – аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении(Диаскинтест), предназначенный для повышения качества диагностики туберкулезной инфекции. В отличии от пробы Манту Диаскинтест дает кожную реакцию только на присутствие активной туберкулезной инфекции в организме человека.

Согласно приказу Министерства Здравоохранения Российской Федерации № 124 Н от 21.03.2017г. «Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза» в Российской Федерации детям в возрасте от 1 до 7 лет (включительно) проводится иммунодиагностика с применением пробы Манту с 2ТЕ. Детям и подросткам с 8 до 17 лет (включительно) проводится иммунодиагностика с применением препарата Диаскинтест.

Детям из групп высокого риска по заболеванию туберкулезом, не подлежащим диспансерному учету у фтизиатра: больные сахарным диабетом, язвенной болезнью, больные с хроническими неспецифическими заболеваниями бронхолегочной системы и почек; больные ВИЧ-инфекцией; больные, длительно получающие иммуносупрессивную терапию, проба с АТР (Диаскинтест) проводится 2 раза в год в условиях медицинской организации общей лечебной сети. При необходимости проводят пробу Манту с 2ТЕ. Допускается одновременная постановка проб на разных руках.

Не рекомендуется проведение только пробы с АТР (без пробы Манту) детям в возрасте до 7 лет включительно. Проба Манту необходима для отбора лиц на ревакцинацию БЦЖ  (6-7 лет).

Результат пробы Манту через 72 часа оценивает врач или специально обученная медицинская сестра, регистрируя в медицинских документах наличие инфильтрата или гиперемии.

Реакция считается:

  - отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (папулы) или гиперемии или при наличии только уколочной реакции (0-1 мм).  

  - сомнительной при инфильтрате размером 2-4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата.

   - положительной при наличии инфильтрата диаметром 5мми более.

   - гиперергическими у детей и подростков считаются реакции с диаметром инфильтрата 17 мм и более, а так же везикуло- некротические реакции и/или лимфангит. Усиливающейся  реакцией на туберкулин считают увеличение инфильтрата на 6 мм и более по сравнению с предыдущей реакцией.

Результат пробы АТР так же оценивается через 72 часа.

Реакция считается:

  - отрицательной – при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или наличии уколочной реакции до 2-3 мм (возможно в виде «синячка»);

   - сомнительной – при наличии гиперемии любого размера без инфильтрата;

   - положительной – при наличии инфильтрата (папула) любого размера;

   - гиперергические реакции – при размере инфильтрата 15 мм и более, при везикулонекротических изменениях и/или лимфангите.

   По результатам иммунодиагностики для дальнейшего обследования в целях исключения туберкулеза и диагностики латентной туберкулезной  инфекции в течении 6 дней с момента постановки пробы Манту на консультацию фтизиатра направляют детей :

 -  с впервые выявленной положительной реакцией на туберкулин (папула 5 мм и более) не связанной с предыдущей иммунизацией против туберкулеза;

   - с длительно сохраняющейся (4 года) реакцией на туберкулин (инфильтрат 12 мм и более);

   - с нарастанием чувствительности к туберкулину у туберкулинположительных детей – увеличение инфильтрата на 6 мми более;

   - с увеличением реакции на туберкулин менее чем на 6 мм, с образованием инфильтрата 12 мм и более;

   - с гиперергической реакцией на туберкулин- инфильтрат 17 мм и более, везикулонекротические реакции и/или лимфангит;

- с сомнительными и положительными реакциями на АТР.

   Противопоказаны внутрикожные пробы:

   1.При острых кожных заболеваниях.

   2.При острых, хронических инфекционных заболеваниях в период обострения.

   3.При аллергических заболеваниях в период обострения.

   4.Во время карантина по детским инфекциям в детских коллективах.

   5.При индивидуальной непереносимости туберкулина или АТР.

Детям, направленным к фтизиатру, рекомендуется проведение дополнительных методов обследования: общие анализы крови и мочи, лучевые методы обследования, а так же , при необходимости проведение микробиологических методов исследования биологического материала (мокрота, моча и др.).

Положительный результат на пробу с АТР предполагает наличие в организме пациента популяции активно метаболизирующих МБТ, что может привести к заболеванию. В этой связи рекомендуется всем пациентам с положительными результатами на пробу с АТР компьютерная томография  (КТ) органов грудной клетки для подтверждения или исключения туберкулеза органов дыхания.

В настоящее время актуально стоит вопрос о нежелании родителей использовать детям пробу Манту и Диаскинтест , так как это инвазивные методы диагностики туберкулезной инфекции. При отказе родителей (законных представителей) ребенка от внутрикожных проб (Манту и Диаскинтест), возможно применение альтернативных методов обследования с целью исключения туберкулеза у ребенка.

Альтернативным методом обследования является Тест Т-SPOT.ТВ.- количественное обнаружение лейкоцитов, вырабатывающих гамма-интерферон в качестве реакции на белки МБТ. Зарегистрирован в РФ 2012г. Диагностический тест проводится in vitro, чувствительность теста 98,8%, специфичность 99%. Не зависит от вакцинации БЦЖ. Превосходит по клинической эффективности туберкулиновую кожную пробу.

Для проведения  Т-SPOT.TB. осуществляется забор крови из вены. Тест проводится в течение 32 часов после забора крови, полностью контролируется лабораторией. И, это очень важно, требуется только один визит пациента в отличии от кожных тестов, которые требуют два визита с интервалом 72 часа.

Тест T-SPOT.TB. используется при проведении скрининга среди  пациентов, относящихся к группам риска по развитию туберкулеза(например ВИЧ-инфицированных).

Кроме того T-SPOT.TB может использоваться в качестве дополнительного диагностического метода при обследовании пациентов с подозрением на туберкулез, при отрицательных результатах других диагностических тестов (у пациентов с аутоиммунными заболеваниями или получающими иммуносупрессивную терапию).

Отрицательный результат теста  T-SPOT.TB. при отсутствии клинических симптомов заболевания (респираторного и интоксикационного характера, других локальных патологических проявлений) позволяет врачу-фтизиатру выдать справку об отсутствии у ребенка в настоящий момент активного туберкулеза.

Положительный результат указывает на активность туберкулезной инфекции и предполагает назначение КТ органов грудной клетки для исключения туберкулеза.

 

 Использованная литература:

-  Приказ Министерства Здравоохранения  Российской Федерации № 124 Н от 21.03.2017г « Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза».

- Клинические рекомендации «Выявление и диагностика туберкулеза у детей, поступающих и обучающихся в образовательных организациях» от 07.03.2017г Москва

- T-SPOT.TB. Инструкция по применению.

 

Детский  фтизиатр ГУЗ «ЛОПТД»   Л.А. Пономоренко

 

Читать далее