День борьбы со СПИД
Ежегодно 1 декабря празднуется Всемирный День борьбы со СПИДом, принятый в 1988 г. Этот день не является государственным выходным, но для всех, кто ведет активную борьбу со смертельным синдромом, это очень важная и серьезная дата. Событие не несет характер грандиозного праздника, поскольку этот день посвящен не только профилактическим мероприятиям, но и памяти жертв опасной болезни.
Темой Всемирного дня борьбы со СПИДом этого года объявлена «Сообщества добиваются перемен».
ВИЧ и туберкулез
ВИЧ-инфекция и туберкулез – глобальная проблема мирового здравоохранения
Комбинация ВИЧ /СПИДа и туберкулезной инфекции носит определение «Ко-инфекция» — это активный легочный или внелегочный туберкулез, развивающийся у лиц с иммунодефицитом.
Её диагностируют в таких случаях:
- заболевания туберкулезом пациента с ВИЧ-инфекцией;
- выявление ВИЧ-инфекции у больного туберкулезом;
- выявление обоих заболеваний одновременно у пациента при прохождении профилактического или диагностического обследования.
Знает каждый врач: ВИЧ и туберкулез – тяжелейшая коморбидная патология, требующая своевременного выявления и комплексного лечения. Одно заболевание ухудшает течение и прогноз другого.
Распространение ВИЧ-инфекции влечет за собой увеличения показателя заболеваемости туберкулезом. Туберкулезная инфекция в свою очередь, является главной причиной летальных исходов у больных СПИДом. Фото и видео в этой статье помогут понять, насколько актуальна эта проблема и как с ней бороться.
Влияние ВИЧ-инфекции на течение туберкулезного процесса
Вирус иммунодефицита повышает вероятность активации скрытого туберкулезного процесса. Риск поражения туберкулезом пациентов без иммунодефицита составляет 5-10% за всю жизнь, тогда как ВИЧ-положительных лиц — около 10% в год.
Рецидив туберкулеза и развитие его первичных форм чаще происходит ВИЧ-инфицированных. Такие пациенты более восприимчивы к повторному инфицированию туберкулезом, особенно в закрытых коллективах и пенитенциарных учреждениях.
На фоне угнетения иммунитета под влиянием вируса иммунодефицита человек,микобактерии туберкулеза начинают активно делиться в тканях лимфатических узлов с развитием в них туберкулезных гранулем и казеозного некроза. Поэтому в процесс вовлекаются лимфатические узлы, микобактерия распространяется в организме лимфогенным путем.
Туберкулез при ВИЧ-инфекции обладает выраженным тропизмом к лимфатической ткани и прогрессирующим течением.
Развитие туберкулезного процесса у ВИЧ-инфицированных пациентов усиливает подавление иммунитета, способствуя прогрессированию других оппортунистических инфекций (кандидозный эзофагит, криптококковым менингит, пневмоцистная пневмония), которые могут приводить к летальным исходам. Поэтому, туберкулез имеет прямое влияние на уровень смертности у лиц с имммунодефицитом.
Влияние туберкулеза на течение ВИЧ-инфекции
Развитие ТБ у больных СПИДом также способствует возникновению оппортунистических инфекций.
Вследствие прогрессирования иммунодефицита и при уровне СД4 клеток (Т-хелперов) меньше 50-80/мм3 снижается способность иммунной системы предотвращать рецидив туберкулеза и его диссеминацию. Легочная локализация туберкулезной инфекции является основной формой у взрослых, её проявления зависят от уровня иммунодефицита.
Клиническая картина туберкулеза на ранней стадии ВИЧ-инфекции ничем не отличается от проявлений у пациентов без иммунодефицита. На ранней стадии ВИЧ-инфекции (при уровне CD4 клеток ≥ 350/мм3) в основном встречается ТБ с бактериовыделением и типичными изменениями легочной ткани, видимыми на рентгенограмме.
В поздней (уровень CD4 клеток ≤ 200/мм3) преобладает туберкулез без бактериовыделения. В случае терминальной стадии иммунодефицита увеличивается количество внелегочных форм, в том числе милиарного.
Клиническое течение ко-инфекции
Особенности клиники туберкулезного процесса у пациентов с иммунодефицитом
Особое внимание следует обратить на пациентов:
- с дыхательной и интоксикационной симптоматикой, длящейся ≥ 2 недель;
- контактных с бактериовыделителями в быту;
- с наличием дополнительных факторов риска (инъекционные наркоманы; лица, злоупотребляющие спиртными напитками; пребывание в пенитенциарных учреждениях).
Симптомокомплексы, при наличии которых необходимо обследование на туберкулез:
Дыхательные симптомы |
Интоксикационные симптомы, длящиеся более 2 недель |
Сухой или продуктивный кашель ≥ 14 дней |
Повышение температуры≥37.5оС |
Боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании |
Исхудание, ухудшение аппетита, ночное потоотделение |
Кровохарканье, легочное кровотечение |
Слабость, вялость, сонливость |
У лиц с иммунодефицитом туберкулез легких нужно отличать от другой патологии органов дыхания, потому что множество заболеваний может сопровождаться похожими клиническими проявлениями и изменениями на рентгене. Диагностировать туберкулез на ранних стадиях ВИЧ-инфекции проще: в этот период можно выявить бактериовыделение; позже встречается туберкулез легких без бактериовыделения и его внелегочные формы (в том числе милиарный), который сложнее обнаружить.
Течение туберкулеза на ранних стадиях ВИЧ-инфекции сходно с клиникой у лиц без иммунодефицита. На поздних стадиях у 50-60% больных туберкулез имеет внелегочную локализацию (туберкулез костей, мочеполовой системы, кожи) и возникает чаще тогда, когда количество Т-хелперов ≤ 200кл/мм3. Септические формы развиваются при уровне СD4 клеток ≤ 100кл/мм3.
По частоте распространения клинических форм туберкулез не отличается у ВИЧ-отрицательных и положительных лиц. У пациентов с иммунодефицитом туберкулез диагностируют, когда он переходит в инфильтративную, фиброзно-кавернозную и септические формы.
В первую очередь, это обусловлено пробелами в диагностике — недостаточным охватом этой группы флюорографическим обследованием.
Клинические проявления туберкулеза у ВИЧ-инфицированных:
- сильное исхудание;
- стабильное повышение температуры тела (≥1 месяца);
- ночное потоотделение;
- слабость, астения, сонливость;
- длительный кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) (≥3 недель);
- кровохарканье. Это грозный симптом туберкулеза, свидетельствующий о распаде легочной ткани.
- боль в грудной клетке, затруднение дыхания;
- диарея
- снижение уровня гемоглобина и эритроцитов в крови
- возможно увеличение печени и селезенки
- у 30% пациентов выявляется генерализованная лимфаденопатия.
При лимфаденопатии увеличиваются передние шейные, подмышечные, внутригрудные, реже паховые лимфоузлы. Они плотные по консистенции, бугристые, спаяны с прилежащими тканями. У пациентов без иммунодефицита лимфоузлы не увеличиваются (исключение – туберкулез лимфатических узлов)
Особенности течения ВИЧ-инфекции при туберкулезе
Кандидозный стоматит
У лиц без иммунодефицита в связи с сохраненной реактивностью организма чаще встречаются легочные симптомы — деструкция легочной ткани, поражения бронхиального дерева, вследствие чего появляется кашель и кровохарканье. Истощение и повышение температуры являются типичными симптомами для ВИЧ-положительных.
Характерные признаки развития туберкулеза в терминальной стадии ВИЧ-инфекции:
- Длительная стойкое повышение температуры до 39-40°С на фоне активной противотуберкулезной терапии;
- Выраженное исхудание (почти на 10 кг в течение 2-3 месяцев);
- Жидкая, светлая, объемом до 400 мл пенистая мокроты, легко откашливающаяся;
- Ускоренное СОЭ (> 45 мм / ч), лейкоцитоз до 20 Г/ л;
- Рентгенологически в легких на фоне локализации туберкулезного процесса в верхней части обнаруживают рассеянные инфильтраты, преимущественно в средне-нижних долях. Процесс в легких быстро прогрессирует на фоне интенсивной противотуберкулезной терапии несмотря на отсутствие резистентности к препаратам;
- Наличие кандидоза ротовой полости;
- Неинформативность туберкулиновых проб;
- Пневмоцистная пневмония (80-85%)
Течение СПИДа в виде микст-инфекции (сочетание с пневмоцистной пневмонией или цитомегаловирусной инфекцией) влияет на рентгенологическую картину. В таком случае определяются распространенные изменения с признаками увеличения прикорневых околотрахеальных, средостенных лимфоузлов.
При подозрении на внелегочной процесс лучше всего провести компьютерную томографию. Для ВИЧ-инфицированных больных характерно развитие туберкулезного менингита, особенно бурно протекающего у молодых людей (18-24 года).
Первым симптомом менингита является интенсивная головная боль
Локализация легочного процесса у ВИЧ-инфицированных больных как типичная, так и средне- и нижнедолевая локализация туберкулезных инфильтратов в отличие от больных без иммунодефицита, у которых локализация процесса всегда верхнедолевая. Нижнедолевая локализация туберкулезного инфильтрата у ВИЧ-инфицированных может быть причиной низкого уровня выявления туберкулеза и гипердиагностики внегоспитальной пневмонии.
Особенности течения туберкулеза у ВИЧ-больных и нетипичная локализация процесса в легких могут быть причиной позднего выявления и лечения. Пациентов с иммунодефицитом с длительно протекающими симптомами интоксикации следует немедленно обследовать на предмет туберкулеза.
Диагностика
Все пациенты с ВИЧ-инфекцией или туберкулезом должны пройти обследование на предмет ко-инфекции. Особое внимание следует обратить на пациентов с наличием респираторных и интоксикационных симптомов
Особенности пробы Манту в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции:
I — II |
Типичная реакция. При первичном инфицировании или активном туберкулезном процессе проба положительная или гиперэргическая. При отсутствии инфицирования – проба отрицательная.
Положительная проба
Гиперэргическая реакция на туберкулин |
III — IV |
Реакция атипичная. У большинства пациентов (70%) проба отрицательная, несмотря на наличие инфицирования и заболевания. У меньшей части (30%) реакция на туберкулин положительная. |
Диагностика ВИЧ-инфекции у больных туберкулёзом
- сбор жалоб и анамнеза заболевания;
- обследование периферических лимфоузлов;
- развернутый клинический анализ крови с определением лейкоцитарной формулы;
- определение уровня CD4 клеток и соотношения CD4/ CD8;
- вирусологическое исследование крови;
- определение уровня печеночных трансаминаз и билирубина в сыворотке крови (значение АЛТ в 3 раза выше нормальных значений будет влиять на выбор препаратов для лечения ко-инфекции).
Дополнительные обследования: определение антител к ВИЧ методом иммуноферментного анализа.
Выявление внелегочного туберкулеза проводят по следующей схеме:
- биопсия увеличенных периферических лимфоузлов с микроскопическим исследованием и посевом материала на наличие бактерии Коха;
- биопсия плевры с посевом жидкости на наличие МБТ у пациентов с экссудативным плевритом;
- компьютерная томография органов грудной и брюшной полости у лиц с длительной лихорадкой неясного генеза;
- пятикратный посев мочи на наличие МБТ в случае стойких патологических изменений в моче и положительного ответа на антибиотики широкого спектра действия;
- посев спинномозговой жидкости на наличие МБТ. Следует помнить, что течение туберкулезного менингита может сочетаться с криптококковым.
Лечение
Основные принципы лечения ко-инфекции:
- лечение от активного туберкулеза с эпидемиологической точки зрения важнее, чем лечение ВИЧ-инфекции, поэтому терапию ко-инфекции начинают с назначения противотуберкулезных препаратов
- лечение туберкулеза при ВИЧ-инфекции проводят по таким же схемам, как и у пациентов без иммунодефицита;
- если пациент уже получает АРТ, ее продолжают, а при необходимости проводят коррекцию лечение с учетом её совместимости с противотуберкулезными препаратами;
- после завершения основного курса антимикобактериальной терапии (АМБТ) профилактическое лечение не применяют;
- профилактическое лечение бисептолом предотвращает смерть от пневмоцистной пневмонии.
Лечение туберкулеза на фоне иммунодефицита
Основная терапия – это длительное непрерывное комбинированное лечение противотуберкулезными препаратами в полной суточной дозе в 1 прием. Стандартный курс проводят с использованием 4-5 противотуберкулезных препаратов I ряда – изониазид (Н), рифампицин (R) ,стрептомицин (S) , пиразинамид (Z) , этамбутол (E).
Он включает интенсивный этап (2 месяца, чтобы предотвратить появление мульти- и полирезистентных штаммов МБТ) и поддерживающий этап , который длится 4 месяца. Ни в коем случае нельзя пропускать ежедневный прием препарата.
Антимикобактериальная терапия назначается только врачом.
Противотуберкулезная терапия при ВИЧ-инфекции должна подбираться с учетом медикаментозной устойчивости микобактерий. В случае резистентности нужно назначить не менее 2 основных препаратов, активных в отношении возбудителя, и резервные — ципрофлоксацин (750 мг 2 р/сутки) или офлоксацин (400 мг 2 р/сутки).
Правильное питание поможет снизить вероятность возникновения побочных эффектов
Лечение ВИЧ-инфекции на фоне туберкулеза
На данный момент нет лекарств, способных вылечить СПИД, есть только средства, способные замедлить прогрессирование болезни и продлить жизнь. Для этого применяется антиретровирусная терапия (АРТ).
Цель лечения заключается в максимальном удлинении жизни и улучшении её качества. Антиретровирусная терапия (АРТ) подразумевает применение комбинации трех антиретровирусных препаратов (АРВ-препаратов).
Это позволяет максимально подавить размножение ВИЧ, уменьшить подавление иммунной системы. АРТ играет весомую роль, потому что смертность у пациентов, не принимающих противовирусные препараты, была выше.
Если уровень CD4 – лимфоцитов>200/мм3, то назначение антиретровирусной терапии следует отложить до завершения курса лечения туберкулеза. У пациентов с внелегочным туберкулезом и/или уровнем CD4 клеток < 200/мм3 АРТ следует проводить параллельно с приемом противотуберкулезных препаратов.
В терминальной стадии СПИДа традиционная антимикобактериальная терапия является неэффективной — прогноз остается неблагоприятным, поскольку больные умирают от различных инфекционных осложнений СПИДа (чаще пневмоцистной пневмонии).
Во время лечения следует придерживаться инструкций врача. Ни в коем случае нельзя самостоятельно увеличивать или уменьшать дозу препаратов. В случае ухудшения самочувствия немедленно сообщите об этом врачу!